AsKep Nifas

a. Pengertian Nifas
Masa nifas adalah masa pulih kembali dimulai dari persalinan selesai sampai alat-alat kandungan kembali seperti pra-hamil, lamanya 6-8 minggu. (Mochtar, R. 1998: 115).
Masa puerperium atau masa nifas mulai setelah partus selesai, dan berakhir setelah kira-kira 6 minggu. Akan tetapi, seluruh alat genital baru pulih kembali seperti sebelum ada kehamilan dalam waktu 3 bulan.
(Wiknjosastro, 2002: 237).
b. Periode nifas
Nifas dibagi dalam 3 periode:
1) Puerperium dini, yaitu kepulihan dimana ibu telah diperbolehkan berdiri dan berjalan-jalan.
2) Puerperium intermedial yaitu kepulihan menyeluruh alat-alat genitalia yang lamanya 6-8 minggu.
3) Remote puerperium adalah waktu yang diperlukan untuk pulih dan sehat sempurna terutama bila selama hamil atau sewaktu persalinan mempunyai komplikasi. Waktu untuk sehat sempurna bisa berminggu-minggu, bulanan atau tahunan.
(Manuaba, 1999: 117).

c. Perubahan Fisiologis Maternal Pada periode Pasca Partum
1) Menurut Mochtar (1998: 115)
a. Uterus secara berangsur-angsur mengalami perubahan menjadi kecil (involusi) sehingga akhirnya kembali seperti sebelum hamil.
Tabel 2.1 Tinggi Fundus Uterus dan Berat Uterus menurut Masa Involusi

Involusi Tinggi Fundus Uterus Berat uterus
Bayi lahir
Uri lahir
1 Minggu
2 Minggu
6 Minggu
8 Minggu Setinggi pusat
2 jari bawah pusat
Pertengahan pusat simfisis
Tidak teraba di atas simfisis
Bertambah kecil
Sebesar normal 100 gram
750 gram
500 gram
350 gram
50 gram
30 gram
(Mochtar, R. 1998:115).
Uterus menyerupai suatu buah advokat gepeng berukuran panjang  15 cm, lebar  12 cm dan tebal  10 cm. Pada bekas implantasi plasenta lebih tipis dari pada bagian lain yang merupakan suatu luka yang kasar dan menonjol ke dalam kavum uteri, segera setelah persalinan. Penonjolan tersebut dengan diameter  7,5 cm, sering disangka sebagai suatu bagian plasenta yang tertinggal. Sesudah 2 mg diameternya 3,5 cm pada 6 minggu mencapai 2,4 cm.
(Wiknjosastro, 2002: 237).

b. Lochea
Adalah cairan sekret yang berasal dari kavum uteri dan vagina dalam masa nifas. Lochea dibagi dalam beberapa jenis yaitu:
1. Lochea rubra (cruentra): lochea yang terdiri dari darah segar dan sisa-sisa selaput ketuban selama 2 hari pasca persalinan.
2. Lochea sanguinolenta: lochea yang berwarna merah kuning berisi darah dan lendir, pada hari ke 3-7 pasca persalinan.
3. Lochea serosa: lochea yang berwarna kuning, cairan tidak berdarah lagi, pada hari ke 7-14 pasca persalinan.
4. Lochea alba: lochea yang berupa cairan putih, setelah 2 minggu.
5. Lochea purulenta: apabila terjadi infeksi, keluar cairan seperti nanah berbau busuk.
6. Locheostasis: lochea yang tidak lancar.

c. Servik
Setelah persalinan bentuk serviks agak menganga seperti corong berwarna merah kehitaman, konsistensinya lunak, kadang-kadang terdapat perlukaan-perlukaan kecil. Setelah bayi lahir, tangan masih bisa masuk rongga rahim. Setelah 2 jam dapat dilalui oleh 2-3 jari dan setelah 7 hari hanya dapat dilalui oleh 1 jari.

d. Ligamen-ligamen
Ligamen, fasia dan diafragma pelvis yang meregang pada waktu persalinan, setelah bayi lahir secara berangsur-angsur menjadi ciut dan pulih kembali.

2) Perubahan fisiologis pada ibu post partum adalah sebagai berikut:
a. Sistem reproduksi dan struktur terkait dalam proses involusi.
(1) Uterus
Proses kembalinya uterus ke keadaan sebelum hamil setelah melahirkan disebut involusi. Proses ini mulai segera setelah plasenta keluar akibat kontraksi otot-otot polos uterus.
Pada akhir tahap ke-3 persalinan, uterus berada di garis tengah, kira-kira 2 cm di bawah umbilicus dengan bagian fundus bersandar pada promotorium sakralis. Pada saat ini besar uterus kira-kira sama dengan besar uterus sewaktu usia kehamilan 16 minggu kira-kira sebesar grapefruit (jeruk asam) dan beratnya kira-kira 1000 gram.
Dalam waktu 12 jam tinggi fundus uteri mencapai ± 1 cm di atas umbilicus. Fundus turun kira-kira 1-2 cm setiap 24 jam. Pada hari ke-6 pasca partum fundus normal akan berada di pertengahan antara umbilicus dan simfisis pubis. Pada hari ke-9 uterus tidak dapat dipalpasi pada abdomen. Uterus yang pada waktu penuh beratnya 11 x berat sebelum hamil, berinvolusi menjadi 500 gram. Satu minggu setelah melahirkan 300 gram sampai dua minggu setelah lahir. Pada minggu ke-6 beratnya menjadi 50-60 gram.
(2) Kontraksi
Selama 1-2 jam pertama pasca partum intensitas kontraksi uterus bisa berkurang dan menjadi tidak teratur. Karena penting sekali untuk mempertahankan kontraksi uterus selama ini, biasanya suntikan oksitosin secara intravena dan intramuscular diberikan segera setelah plasenta lahir.
(3) Afterpains
Rasa nyeri setelah melahirkan ini lebih nyata setelah ibu melahirkan, di tempat uterus terlalu teregang (misal: pada bayi besar, kembar) menyusui dan oksitosin tambahan biasanya meningkatkan nyeri karena keduanya merangsang kontraksi uterus.
(4) Tempat plasenta
Segera setelah plasenta lahir dan ketuban dikeluarkan kontraksi vascular dan trombosis menurun tempat plasenta kesatu area yang meninggi dan bernodul tidak teratur. Proses penyembuhan yang unik ini memerlukan endometrium menjalankan siklusnya seperti biasa dan memungkinkan inplantasi dan plasenta untuk kehamilan di masa yang akan datang.
(5) Lochea
Rabas uterus yang keluar setelah bayi lahir disebut lochea.
(a) Lochea rubra : mengandung darah dan debris desidua serta debris trofoblastik setelah 3-4 hari
(b) Lochea serosa : terdiri dari darah lama (old blood), serum, leukosit, dan debris jaringan. Sekitar 10 hari setelah bayinya lahir.
(c) Lochea alba : mengandung leukosit, desidua, sel epitel, mucus, serum, dan bakteri.
(6) Serviks
Serviks menjadi lunak segera setelah ibu melahirkan 18 jam pasca partum, servik memendek dan konsistensinya menjadi lebih padat dan kembali ke bentuk semula, muara serviks yang berdilatasi 10 cm sewaktu melahirkan, menutup secara bertahap. 2 jari mugkin masih dapat dimasukkan kedalam muara serviks pada hari ke-4 sampai ke-6 pasca partum, tetapi hanya tangki kuret terkecil yang dapat dimasukkan pada akhir minggu ke-2.
(7) Vagina dan perineum
Vagina yang semula sangat teregang akan kembali secara bertahap ke ukuran sebelum hamil, 6-8 minggu setelah bayi lahir.
Rugae akan kembali terlihat pada sekitar minggu ke-4, walaupun tidak akan semenonjol pada wanita multipara
(8) Topangan otot panggul
Jaringan penopang dasar panggul yang terobek atau teregang saat ibu melahirkan memerlukan waktu sampai 6 bulan untuk kembali tonus semula yang disebut relaksasi panggul, struktur ini terdiri atas uterus, dinding vagina posterior atas, uretra, kandung kemih dan rectum

b. Sistem Endrokin
(1) Hormon Plasenta
Pengeluaran plasenta menyebabkan penurunan signifikan hormon-hormon yang diproduksi oleh organ tersebut. Penurunan hormon human placental lactogen (hPL), estrogen, dan kortisol, serta placental enzyme insulinase membalik efek diabetogenik kehamilan, sehingga kadar gula darah menurun secara bermakna pada masa puerperium. Kadar estrogen dan progesteron menurun secara mencolok setelah plasenta keluar, kadar terendahnya dicapai kira-kira satu minggu post partum. (Bowes, 1991: 1)
(2) Hormon hipofisis dan fungsi ovarium
Waktu dimulainya ovulasi dan menstruasi pada wanita menyusui dan tidak menyusui berbeda. Kadar prolaktin serum yang tinggi pada wanita menyusui tampaknya berperan dalam menekan ovulasi. Pada wanita tidak menyusui, ovulasi terjadi dini, yakni dalam 27 hari setelah melahirkan, dengan waktu rata-rata 70 sampai 75 hari. Pada wanita menyusui, waktu rata-rata terjadinya ovulasi sekitar 190 hari. (Bowes, 1991: 2).

c. Abdomen
Apabila wanita berdiri dihari pertama setelah melahirkan, abdomennya akan menonjol dan membuat wanita tersebut tampak seperti masih hamil. Dalam 2 minggu setelah melahirkan dinding abdomen wanita itu akan rileks.

d. Sistem urinarius
Perubahan hormonal pada masa hamil (kadar steroid tang tinggi) turut menyebabkan peningkatan fungsi ginjal. Fungsi ginjal kembali normal dalam waktu 1 bulan setelah wanita melahirkan.
(Bobak, 2005: 496-502)
(1) Komponen urine
Glukosuria ginjal yang diinduksi oleh kehamilan menghilang. Laktosuria positif pada ibu menyusui merupakan hal yang normal.
(2) Diuresis Pasca partum
Dalam 12 jam setelah melahirkan, ibu mulai membuang kelebihan cairan yang terimbun di jaringan selama ia hamil.
(3) Uretra dan kandung kemih
Trauma bisa terjadi pada uretra dan kandung kemih selama proses melahirkan, yakni sewaktu bayi melewati jalan lahir.

e. Sistem Pencernaan
(1) Nafsu makan
Ibu biasanya lapar segera setelah melahirkan, sehingga ia boleh mengonsumsi makanan ringan.
(2) Motilitas
Secara khas, penurunan tonus dan motilitas otot traktus cerna menetap selama waktu yang sikat setelah bayi lahir.
(3) Defekasi
BAB secara spontan bisa tertunda selama 2-3 hari setelah ibu melahirkan.

f. Payudara
Konsentrasi hormon yang menstimulasi perkembangan payudara selama wanita (estrogen, progesteron, human chorionic gonadotropin, prolaktin, kortisol dan insulin) menurun dengan cepat setelah bayi lahir.
(1) Ibu tidak menyusui
Apabila wanita memilih untuk tidak menyusui, kadar prolaktin akan turun dengan cepat.\
(2) Ibu yang menyusui
Ketika laktasi terbentuk, teraba suatu massa (benjolan), tetapi kantong susu yang terisi berubah posisi dari hari ke hari.

g. Sistem Kardiovaskuler
(1) Volume darah
Perubahan volume darah tergantung pada beberapa faktor, misalnya kehilangan darah selama melahirkan dan mobilisasi serta pengeluaran cairan ekstravaskuler (edema fisiologis).
(2) Curah jantung
Denyut jantung setelah melahirkan akan meningkat bahkan lebih tinggi selama 30-60 menit karena darah yang biasanya melintasi sirkuit uteroplasenta tiba-tiba kembali ke sirkulasi umum.
(3) Tanda-tanda vital
Beberapa perubahan tanda-tanda vital bisa terlihat dan pasti terjadi.
(4) Varises
Varises di tungkai dan di sekitar anus (hemoroid) sering dijumpai pada wanita hamil.

h. Sistem Neurologi
Rasa tidak nyaman neurologist yang diinduksi kehamilan akan menghilang setelah wanita melahirkan
.
i. Sistem Muskuloskeletal
Adaptasi sistem musculoskeletal ibu yang terjadi selama masa hamil berlangsung secara terbalik pada masa pasca partum.

j. Sistem integument
Hiperpigmentasi di areola dan linea nigra tidak menghilang seluruhnya setelah bayi lahir.


k. Sistem Kekebalan
Kebutuhan ibu untuk mendapat vaksinasi rubella atau untuk mencegah isoimunisasi Rh ditetapkan.
(Bobak, 2005: 496-502)



b. Perawatan Pasca Persalinan
1) Perawatan pasca persalinan adalah sebagai berikut
a) Mobilisasi
Mobilisasi sangat bervariasi tergantung pada komplikasi persalinan, nifas atau sembuhnya luka. Jika tidak ada kelainan, lakukan mobilisasi sedini mungkin, yaitu dua jam setelah persalinan normal. ini berguna untuk memperlancar sirkulasi darah dan mengeluarkan cairan vagina (lochea).
(Zietraelmart Multiple, 25/08/09 : 1)
b) Diet
Makanan harus bermutu, bergizi, dan cukup kalori. Sebaiknya makanan yang mengandung protein, banyak cairan, sayur-sayuran dan buah-buahan.
c) Miksi
Hendaknya kencing dapat dilakukan sendiri secepatnya.
d) Defekasi
Buang air besar harus dilakukan 3-4 hari pasca persalinan. Bila masih sulit buang air besar dan terjadi obstipasi apalagi berak keras dapat diberikan obat laksans per oral atau per rectal. Jika belum bisa dilakukan klisma.
e) Perawatan payudara
Perawatan mammae telah dimulai sejak wanita hamil supaya putting susu lemas, tidak keras, dan kering sebagai persiapan untuk menyusui bayinya.
(Mochtar. R, 1998: 116)

B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan
1) Pengkajian
a) Aktivitas atau istirahat
Melaporkan kelelahan berlebihan.
b) Sirkulasi
• Perubahan tekanan darah.
• Pelambatan pengisian kapiler.
• Pucat; kulit dingin atau lembab
• Perdarahan vena gelap dari uterus ada secara eksternal (plasenta tertahan).
• Dapat mengalami perdarahan vagina berlebihan. Atau rembesan dari insisi caesarea atau episiotomi rembesan dari kateter intravena, sisi injeksi intramuscular, atau kateter urinarius.
• Hemorrhagic berat atau gejala syok di luar proporsi jumlah kehilangan darah (inverse uterus).
c) Eliminasi
Kesulitan berkemih dapat menunjukkan hematoma dari porsi atas vagina.
d) Nyeri/ketidak nyaman
Sensasi nyeri terbakar/robekan (laserasi), nyeri vulva/vagina, nyeri uterus lateral, nyeri panggul (hematoma ke dalam ligament luas), nyeri tekan abdominal, uteri berat dan nyeri abdominal (inverse uterus).
e) Keamaman
1) Laserasi jalan lahir: darah merah terang sedikit menetap (mungkin tersembunyi) dengan uterus keras, uterus kontraksi dengan baik: robekan terlihat pada labia mayora/labia minora, dari muara vagina ke perineum; robekan luas dari episiotomi, ekstensi ke dalam kubah vagina, atau robekan pada serviks.
2) Hematoma: unilateral, penonjolan massa tegang berfluktuasi pada muara vagina atau meliputi labia mayora; keras, nyeri pada sentuhan; perubahan warna kemerahan atau kebiruan unilateral dari kulit perineum. (hematoma abdominal setelah kelahiran caesarea mungkin asimtomatik kecil pada perubahan tanda vital).
f) Seksualitas
1) Pembesaran uterus lunak dan menonjol, sulit dipalpasi, perdarahan merah dari vagina lembut atau tersembunyi
2) Uterus kuat, kontraksi baik atau kontraksi parsial
3) Fundus uteri terinversi/mendekat pada umbilikus, atau menonjol melalui, os eskternal (inverse uterus).
4) Kehamilan baru dapat mempengaruhi over distensi uterus (gestasi multiple, polihidramnion, makrosomia), abrusio plasentae, plasenta previa.
(Doengoes, 2001: 387)

C. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien post partum normal adalah sebagai berikut:
a. Nyeri (akut) b.d trauma mekanik, edema atau pembesaran jaringan atau distensi, efek-efek hormonal.
b. Menyusui in efektif b.d tingkat pengetahuan, pengalaman sebelumnya, usia gestasi bayi, tingkat dukungan, struktur atau karakteristik fisik payudara ibu.
c. Resiko tinggi infeksi b.d trauma jaringan dan atau kerusakan kulit, penurunan Hb, prosedur invasif dan atau peningkatan pemajanan lingkungan, ruptur keluban lama, mal nutrisi.
d. Perubahan eliminasi urine b.d efek-efek hormonal, trauma mekanis, edema jaringan, efek-efek anesthesia.
e. Kekurangan volume cairan b.d penurunan masukan atau pergantian tidak adekuat, kehilangan cairan belebihan.
f. Kelebihan volume cairan b.d perpindahan cairan setelah kelahiran plasenta, ketidaktepatan pergantian cairan, efek-efek infus oksitosis, adanya HKK.
g. Konstipasi b.d penurunan tonus otot, efek-efek progesterone, dehidrasi, kelebihan analgesia, kurang masukan, nyeri perineal.
h. Perubahan menjadi orang tua b.d kurang dukungan diantara atau dari orang terdekat, kurang pengetahuan, adanya stressor.
i. Gangguan pola tidur b.d respon hormonal dan psikologis, nyeri atau ketidaknyamanan, proses persalinan dan kelahiran melelahkan.
j. Kurang pengetahuan b.d kurang pemajanan atau mengingat, kesalahan interpretasi, tidak mengenal sumber-sumber.
(Doenges, 2001: 388)





D. Rencana Keperawatan

Pengertian rencana keperawatan adalah bagian dari fase pengorganisasian dalam proses keperawatan yang meliputi tujuan keperawatan, penetapan pemecahan masalah, dan menentukan tujuan perencanaan untuk mengatasi masalah pasien. (Hidayat, 2002: 30)

Pengertian tujuan pada post partum normal adalah hasil yang ingin dicapai untuk mengatasi masalah diagnosa keperawatan.

Rencana keperawatan yang dapat disusun untuk pasien dengan post partum normal adalah:
a. Nyeri (akut) b.d trauma mekanik, edema atau pembesaran jaringan atau distensi, efek-efek hormonal.
Hasil yang diharapkan:
1. Mengidentifikasi dan menggunakan intervensi untuk mengatasi nyeri atau ketidaknyamanan dengan tepat
2. Mengungkapkan berkurangnya nyeri.
3. Tampak rileks, rasa nyeri ditoleransi dan dapat beristirahat.

No Intervensi Rasional
a) Tentukan adanya, lokasi dan ketidaknyamanan. Mengidentifikasi kebutuhan-kebutuhan khusus dan intervensi yang tepat
b) Inspeksi perbaikan perineum dan episiotomi Dapat menunjukkan trauma berlebihan pada jaringan perineal dan terjadinya komplikasi yang memerlukan evaluasi atau intervensi lanjut
c) Beri kompres es pada perineum, selama 24 jam pertama setelah melahirkan Memberi anesthesia lokal dan mengurangi edema
d) Beri kompres panas lembab selama 20 menit, 3 – 4 x sehari, setelah 24 jam pertama. Meningkatkan sirkulasi pada perineum, menurunkan edema dan meningkatkan penyembuhan.
e) Anjurkan duduk dengan otot gluteal terkontraksi di atas
perbaikan episiotomi Penggunaan pengencangan gluteal saat duduk menurunkan stres
f) Inspeksi hemoroid pada perenium Membantu untuk mengurangi hemoroid
g) Kaji nyeri tekan uterus Selama 12 jam pertama pascapartum kontraksi uterus kuat. Ini berlanjut selama 2 – 3 hari selanjutnya, meskipun frekuensi dan intesitasnya berkurang.
h) Anjurkan klien berbaring tengkurap dengan bantal di bawah abdomen Meningkatkan kenyamanan
i) Inspeksi payudara dan jaringan putting Pada 24 jam pasca partum, payudara harus lunak dan tidak perih, dan putting harus bebas dari pecah-pecah
j) Anjurkan penggunaan bra penyokong Mengangkat payudara ke dalam dan ke depan
k) Beri informasi mengenai peningkatan frekuensi temuan dan mengeluarkan susu secara manual Tindakan ini dapat membantu klien menyusui merangsang aliran susu.
l) Anjurkan klien memulai menyusui pada putting yang tidak nyeri Respon menghisap awal kuat dan mungkin menimbulkan nyeri dengan memulai memberi susu pada payudara yang tidak sakit
m) Berikan kompres es pada area aksila payudara Meningkatkan kompres es mencegah laktasi
n) Mengkaji klien kepenuhan kandung kemih Kembalinya fungsi kandung kemih normal memerlukan waktu 4 – 7 hari
o) Evaluasi terhadap sakit kepala, khususnya setelah anastesia subaraknoid Kebocoran cairan cerebrospinal (CSS) melalui dura kedalam ruang ekstra dural menurunkan volume yang diturunkan untuk mendukung jaringan otak
p) Kolaborasi berikan bromokriptin mesilat (parlodel) 2 x sehari dengan makan selama 2 – 3 minggu
Berkerja untuk menekan sekresi prolaktin
q) Berikan analgesik 30 – 60 menit sebelum menyusui Memberikan kenyamanan, khususnya selama laktasit
r) Beri sprei anastetik, saleb topical dan kompres pres witc hazel untuk perenium bila dibutuhkan Meningkatkan kenyamanan lokal
s) Bantu sesuai kebutuhan injeksi salin atau pemberian “blood patch” pada sisi fungsi dural Efektif untuk menghilangkan sakit kepala spinal berat
(Doenges, 2001: 388)

b. Menyusui inefektif b.d tingkat pengetahuan, pengalaman sebelumnya, usia gestasi bayi, tingkat dukungan, struktur atau karakteristik fisik payudara ibu
Hasil yang diharapkan:
1. Mengungkapkan pemahaman tentang proses menyusui.
2. Mendemontrasikan teknik-teknik efektif dari menyusui.
3. Menunjukkan kepuasan regimen menyusui satu sama lain, dengan bayi dipuaskan setelah menyusui.
No Intervensi Rasional
a) Kaji pengetahuan dan pengalaman klien tentang menyusui sebelumnya Membantu dalam mengidentifikasi kebutuhan saat ini
b) Tentukan sistem pendukung yang tersedia pada klien dan sikap pasangan atau keluarga Mempunyai dukungan yang cukup meningkatkan kesempatan untuk pengalaman menyusui dengan berhasil
c) Berikan informasi, verbal dan tertulis, mengenai fisiologis dan keuntungan menyusui, perawatan putting dan payudara Membantu menjamin suplai susu adekuat, dan mencegah putih pecah
d) Demonstrasikan dan tinjau ulang teknik-teknik menyusui Posisi yang tepat mencegah luka putting
e) Kaji putting klien Identifikasi dan intervensi dini dapat mencegah terjadinya luka
f) Anjurkan klien mengeringkan putting dengan udara selama 20 – 30 menit setelah menyusui Pemajanan pada udara membantu mengencangkan putting
g) Instruksikan klien menghindari penggunaan pelindung putting Ini telah diketahui menambah kegagalan laktasi
h) Berikan pelindung putting payudara Pelindung payudara, latihan, dan kompres es membantu membuat putting lebih relaksasi
i) Rujuk klien pada kelompok pendukung Memberikan bantuan terus menerus untuk meningkatkan kesuksesan hasil
j) Identifiksi sumber-sumber yang tersedia di masyarakat sesuai indikasi Pelayanan ini mendukung pemberian ASI melalui pendidikan klien
(Doenges, 2001: 390)

c. Resiko tinggi infeksi b.d trauma jaringan dan atau kerusakan kulit, penurunan Hb, prosedur invasif dan atau peningkatan pemajanan lingkungan, ruptur ketuban lama, mal nutrisi.

Hasil yang diharapkan:
1. Bebas dari infeksi, tidak demam, urine jernih tidak pucat.
2. Mendemonstrasikan teknik-teknik untuk menurunkan resiko dan meningkatkan penyembuhan.
3. Menunjukkan luka bebas dari drainage purulen.
No Intervensi Rasional
a) Kaji catatan prenatal dan intrapartal Membantu mengidentifikasi faktor-faktor psiko yang dapat menganggu penyembuhan
b) Pantau suhu dan nadi dengan rutin sesuai indikasi Peningkatan suhu sampai 1010 F (38,80C) dalam 24 jam pertama sangat menandakan inspeksi
c) Kaji lokasi dan kontraktilitas uterus Fundus yang pada awalnya 2 cm di bawah umbilikus, meningkat 1 - 2 cm/hari
d) Catat jumlah dan bau lokeal Lokeal secara normal mempunyai bau amis
e) Evaluasi kondisi putting Terjadi pecah-pecah pada putting menimbulkan potensial resiko mastitis
f) Inspeksi sisi perbaikan episiotomi setiap 8 jam Diagnosis dini dari inspeksi lokal dapat mencegah penyebaran pada jaringan uterus
g) Perhatikan frekuensi atau jumlah berkemih Stasis urinarius meningkat resiko terhadap infeksi
h) Kaji tanda-tanda infeksi saluran kemih Gejala ISK dapat tampak pada hari ke 2 - 3 pasca partum karena naiknya infeksi
i) Frekuensi, dorongan atau disuria Traktus dari uretra ke kandung kemih dan kemungkinan ke ginjal
j) Anjurkan perawatan perineal dengan menggunakan botol atau rendam duduk 3 – 4 x sehari atau setelah berkemih atau defekasi Pembersihan sering dari depan ke belakang membantu mencegah kontaminasi rectal memasuki vagina
k) Anjurkan dan gunakan teknik mencuci tangan cermat Membantu mencegah atau menghalangi penyebaran infeksi
l) Kaji status nutrisi klien Klien yang berat badannya 20% dibawah berat badan normal, lebih rentan pada infeksi pasca partum
m) Berikan informasi tentang makanan pilihan tinggi protein, vitamin C dan zat besi Protein membantu meningkatkan proses penyembuhan
n) Tingkatkan tidur dan istirahat Menurunkan laju metabolisme dan memungkinkan nutrisi dan oksigen untuk proses pemulihan
o) Kaji jumlah sel darah putih Peningkatan jumlah SDP pada 10 – 12 hari pertama paska partum adalah normal sebagai mekanisme perlindungan dan dihubungkan dengan peningkatan neutrofil dan pergeseran ke kiri, yang mana mungkin pada awalnya mengganggu pengidentifikasian infeksi.
p) Catat HB dan HT Menentukan apakah ada status anemia
q) Berikan metilergonovin maleat setiap 3 – 4 jam sesuai kebutuhan Membantu mengembangkan kontraksi miometrium dan involusi uterus
r) Bantu dengan atau dapatkan kultur dari vagina Untuk mengidentifikasi organisme penyebab dan menentukan antibiotic yang tepat
s) Anjurkan klien menggunakan krim antibiotic pada perineum Memberantas organisme infeksius lokal
t) Dapatkan spesimen urine bersih untuk analisis rutin Retensi urine,
bakteri yang masuk melalui kateterisasi atau trauma kandung kemih selama kelahiran
u) Berikan antipiretik setelah kultur didapatkan Bila diberikan sebelum identifikasi proses infeksi, antipiretik dapat menutupi tanda-tanda dan gejala-gejala yang perlu untuk membedakan diagnosa
v) Berikan antibiotic spectrum luas sampai laporang kultur dikembalikan, kemudian ubah terapi sesuai indikasi.
Mencegah infeksi dari penyebaran ke aliran darah
w) Hubungi agensi-agensi komunitas yang tepat seperti pelayanan perawat yang berkunjung, untuk evaluasi diet, program antibiotic, kemungkinan komplikasi dan kembali untuk pemeriksaan medis Adanya infeksi pasca partum membuat klien lemah sehingga membutuhkan banyak istirahat, pantauan yang ketat, dan bantuan perawatan diri
(Doenges, 2001: 396)

d. Perubahan eliminasi urine b.d efek-efek hormonal, trauma mekanis, edema jaringan, efek-efek anesthesia.

Hasil yang diharapkan:
Mendemontrasikan kedekatan perilaku dan ikatan yang tepat, mulai secara aktif mengikuti tugas perawatan bayi baru lahir.

No Intervensi Rasional

a) Kaji masukan cairan dan urine terakhari Pada periode paska partal awal, kira-kra 4 kg cairan hilang melalui urine
b) Palpasi kandung kemih. Aliran plasma ginjal, meningkatkan 25 – 50 %
selama periode prenatal
c) Perhatikan adanya edema atau episiotomi
Trauma kandung kemih atau edema dapat mengganggu berkemih
d) Tes urine terhadap albumin dan aseton Proses katalitik dihubungkan dengan involusi uterus
e) Anjurkan berkemih dalam 6-8 jam pasca partum Untuk merangsang dan memudahkan berkemih \
f) Instruksikan klien untuk melakukan latihan kegel setiap hari setelah efek-efek anastesia berkurang Latihan kegel 100 x/hari meningkatkan sirkulasi perineum
g) Anjurkan minum 6-8 gelas cairan/hari Membantu mencegah stasis atau dehidrasi
h) Kaji tanda-tanda ISK Masuknya bakteri dapat memberi kecederungan klien terkena ISK
i) Kateterisasi Untuk mengurangi distensi kandung kemih
j) Dapatkan spesimen urine Adanya bakteri dan sensitivitas positif adalah diagnosis untuk ISK
k) Pantau hasil tes laboratorium Klien yang telah mengalami HKK gangguan ginjal dapat menetap
(Doenges, 2001: 397)

e. Kekurangan volume cairan b.d penurunan masukan atau pergantian tidak adekuat, kehilangan cairan berlebihan.

Hasil yang diharapkan:
Tetap normotensif dengan masukan cairan dan haluaran urine seimbang, dan Hb atau Ht dalam kadar normal.

No Intervensi Rasional
1. Catat kehilangan cairan pada waktu kelahiran Kehilangan darah berlebihan pada waktu kelahiran yang berlanjut pada periode pasca partum dapat diakibatkan dari persalinan lama, stimulasi oksitosin, tertahannya jaringan, uterus over distensi, atau anastesi umum.
2. Evaluasi lokasi dan kontraktilitas fundus uterus Diagnosa yang berbeda mungkin diperlukan untuk menentukan penyebab kekurangan cairan dan protokol asuhan
3. Dengan perlahan masase fundus bila uterus menonjol Merangsang kontraksi uterus
4. Perhatikan adanya rasa haus Rasa haus mungkin cara homeostatis dari pergantian cairan melalui peningkatan rasa haus
5. Evaluasi status kandung kemih Kandung kemih penuh mengganggu kontraktilitas uterus
6. Pantau suhu Peningkatan suhu memperberat dehidrasi
7. Pantau nadi Taki kardi dapat terjadi
8. Kaji tekanan darah Peningkatan tekanan darah mungkin karena efek-efek obat vasopresor oksitosis
9. Evaluasi masukan cairan Membantu analisa keseimbangan cairan
10. Evaluasi kadar Hb atau Ht Hb atau Ht kembali normal dalam 3 hari
11. Pantau pengisian payudara dan suplai ASI bila menyusui Klien dehidrasi tidak mampu menghasilkan ASI adekuat
12. Ganti cairan yang hilang dengan infus IV Membantu menciptakan volume darah sirkulasi
13. Berikan produk ergot seperti ergonovine maleate Untuk meningkatkan kontraksi
14. Lakukan kecepatan cairan IV Untuk menstimulasi miometrium bila perdarahan berlebihan menetap dan uterus gagal untuk kontraksi
(Doenges, 2001: 399)

f. Kelebihan volume cairan b.d perpindahan cairan setelah kelahiran plasenta, ketidaktepatan pergantian cairan, efek-efek infus oksitosis, adanya HKK.

Hasil yang diharapkan:
Menunjukkan TD dan nadi dalam batas normal, bebas dari edema dan gangguan penglihatan dengan bunyi napas bersih.

No Intervensi Rasional

1. Tinjau ulang riwayat HKK, prenatal dan intrapartal Membantu menentukan kemungkinan komplikasi serupa yang menetap
2. Pantau tekanan darah dan nadi Kelebihan beban sirkulasi dimanifestasikan dengan peningkatan tekanan darah dan nadi
3. Pantau masukan cairan Menandakan kebutuhan cairan
4. Kaji adanya lokasi dan adanya edema Bahaya eklampsia atau kejang ada selama 7 jam tetapi dapat terjadi secara aktual
5. Tes terhadap adanya proteinuria Proteinuria pasca partum 1+ adalah normal
6. Evaluasi keadaan neurologis klien Intoksikasi serebral
7. Biarkan klien memantau berat badan setiap hari Klien kehilangan 5 kg saat melahirkan
8. Catat hasil tes asam urat Hasil normal, seperti peningkatan asam urat
9. Pasang kateter indwelling sesuai indikasi Untuk memantau urin setiap jam
10. Evaluasi terhadap sindrom Sindrom HELLP adalah akibat pasca partum potensial dari HKK dengan keterlibatan hepar atau hemoragi pembuluh darah hepatik.
11. Berikan manitol pada adanya HKK pada penurunan urine Untuk klien dengan HKK, ancaman gagal ginjal
(Doenges, 2001: 401)

g. Konstipasi b.d penurunan tonus otot, efek-efek progesterone, dehidrasi, kelebihan analgesia, kurang masukan, nyeri perineal.

Hasil yang diharapkan:
Melakukan kembali kebiasaan defekasi yang biasanya atau optimal dalam 4 hari setelah melahirkan.


No Intervensi Rasional

1. Auskultasi adanya bising usus Mengevalusi fungsi usus
2. Kaji adanya hemoroid Menurunkan ukuran hemoroid, menghilangkan gatal dan ketidaknyamanan, dan meningkatkan fasokontriksi lokal.
3. Berikan informasi diit yang tepat Merangsang eliminasi
4. Anjurkan peningkatan tingkat aktivitas dan ambulasi Membantu peningkatan peristaltik
5. Kaji episiotomi Edema berlebihan atau trauma perineal dengan laserasi derajat tiga dan keempat dapat menyebabkan ketidaknyamanan dan mencegah klien dari merelaksasi perineum, selama pengosongan karena takut untuk terjadi cidera selanjutnya.
6. Berikan laksatif, pelunak feses, enema Untuk kembali ke kebiasaan defekasi normal dan mencegah mengejan selama pengosongan
(Doenges, 2001: 403)

h. Perubahan menjadi orang tua b.d kurang dukungan diantara atau dari orang terdekat, kurang pengetahuan, adanya stressor.

Hasil yang diharapkan:

1. Mengungkapkan masalah dan pertanyaan menjadi orang tua.
2. Mendiskusikan peran menjadi orang tua secara realities.
3. Cara aktif mulai melakukan tugas perawatan bayi baru lahir dengan tepat.
4. Mengidentifikasi ketersediaan sumber-sumber.

No Intervensi Rasional

a) Kaji kekuatan, kelemahan, usia, status perkawinan Mengidentifikasi faktor-faktor resiko potensial
b) Perhatikan respon klien atau pasangan terhadap kelahiran dan peran menjadi orang tua Kemampuan klien untuk beradaptasi secara positif untuk menjadi orang tua mungkin dipengaruhi oleh reaksi ayah dengan kuat
c) Mulai asuhan keperawatan primer untuk ibu dan bayi saat di unit Meningkatkan keperawatan berpusat kepada keluarga
d) Evaluasi sifat dari menjadi orang tua secara emosional Peran menjadi orang tua dipelajari, dan individu memakai peran orang tua mereka sendiri menjadi model peran
e) Kaji keterampilan komunikasi interpersonal pasangan Hubungan yang kuat dicirikan dengan komunikasi
f) Tinjau ulang catatan intrapartum Persalinan lama dan sulit dapat secara sementara menurunkan energi fisik dan emosional yang perlu untuk mempelajari peran menjadi ibu dan dapat secara negatif mempengaruhi menyusui.
g) Evaluasi status fisik masa lalu dan saat ini Adanya komplikasi ibu mempengaruhi kondisi psikologi klien
h) Evaluasi kondisi bayi Ibu sering mengalami kesedihan karena mendapati bayinya tidak seperti bayi yang diharapkan
i) Kaji kesiapan dan motivasi klien untuk belajar Banyak faktor mempengaruhi belajar individu
j) Berikan kesempatan pendidkan formal Membantu orang belajar dasar-dasar perawatan bayi
k) Rujuk pada kelompok pendukung komunitas Membantu meningkatkan peran menjadi orang tua
(Doenges, 2001: 404)

i. Gangguan pola tidur b.d respon hormonal dan psikologis, nyeri atau ketidaknyamanan, proses persalinan dan kelahiran melelahkan

Hasil yang diharapkan:

1. Mengidentifikasi penilaian untuk mengakomodasi perubahan yang diperlukan dengan kebutuhan terhadap anggota baru
2. Melaporkan peningkatan rasa sejahtera dan istirahat

No Intervensi Rasional
a) Kaji tingkat kelelahan dan kebutuhan untuk istirahat Persalinan yang lama dan sulit, khususnya bila terjadi malam, meningkatkan tingkat kelelahan
b) Kaji faktor-faktor yang mempengaruhi istirahat Membantu meningkatkan istirahat dan menurunkan rangsangan
c) Berikan informasi tentang kebutuhan istirahat Rencana yang kreatif yang membolehkan untuk tidur dengan bayi lebih awal serta tidur siang
d) Beri informasi tentang efek-efek kelelahan dan ansietas pada suplai ASI
Kelelahan dapat mempengaruhi suplai ASI
e) Kaji lingkungan rumah Multipara dengan anak di rumah memerlukan tidur lebih banyak
f) Berikan obat-obatan Memungkinkan diperlukan untuk meningkatkan relaksasi dan tidur sesuai kebutuhan
(Doenges, 2001: 410)

j. Kurang pengetahuan b.d kurang pemajanan atau mengingat, kesalahan interpretasi, tidak mengenal sumber-sumber.

Hasil yang diharapkan:
1. Mengidentifikasi kebutuhan-kebutuhan belajar individu.
2. Melaporkan aktivitas atau prosedur yang perlu dengan benar dan menjelaskan alasan tersebut.

No Intervensi Rasional
a) Pastikan persepsi klien tentang persalinan dan kelahiran, lama persalinan, dan tingkat kelelahan klien Terdapat hubungan antara lama persalinan dan kemampuan untuk melakukan tanggung jawab, tugas dan aktifitas-aktifitas perawatan diri
b) Kaji kesiapan klien dan motivasi untuk belajar Periode paska natal merupakan pengalaman positif bila penyuluhan yang tepat diberikan untuk membantu mengembangkan pertumbuhan ibu, maturasi dan kompetensi
c) Mulai merencanakan penyuluhan tertulis dengan menggunakan format yang distandarisasi atau ceklis Membantu menstadarisasi informasi yang diterima orang tua dari anggota staf
d) Berikan informasi tentang peran program latihan paska partum progresif Latihan membantu tonus otot dan meningkatkan sirkulasi
e) Berikan informasi tentang perawatan diri Membantu mencegah infeksi
f) Diskusikan kebutuhan seksualitas dan rencana untuk kontrasepsi Pasangan mungkin memerlukan kejelasan mengenai ketersediaan metode kontrasepsi
g) Ketersediaan metode, termasuk keuntungan dan kerugian Kenyataan bahwa kehamilan dapat terjadi bahkan sebelum kunjungan minggu keenam
h) Beri penguatan pemeriksaan paska partum minggu keenam dengan pemberian perawatan kesehatan Kunjungan tindak lanjut perlu untuk mengevaluasi pemulihan organ produktif
i) Identifikasi masalah-masalah potensial yang memerlukan evaluasi dokter sebelum jadwal kunjungan minggu keenam Intervensi lanjut diperlukan sebelum kunjungan minggu keenam untuk mencegah atau meminimalkan potensial komplikasi
j) Diskusikan perubahan fisik dan psikologi yang normal Status emosional klien mungkin kadang-kadang labil pada saat ini dan sering dipengaruhi oleh kesejahteraan fisik
k) Identifikasi sumber-sumber yang tersedia Meningkatkan kemandirian dan memberikan dukungan untuk adapatasi pada perubahan multiple
(Doenges, 2001: 410)

E. Implementasi
Implementasi keperawatan merupakan bagian dari proses keperawatan. Tujuan implementasi adalah mengatasi masalah yang terjadi pada manusia. (Hidayat, 2002: 39).

F. Evaluasi
Evaluasi adalah tahapan akhir dari proses keperawatan. Evaluasi menyediakan nilai informasi mengenai pengaruh intervensi yang telah direncanakan dan merupakan perbandingan dari hasil yang diamati dengan kriteria hasil yang telah dibuat pada tahap perencanaan. (Hidayat, 2002: 41).


G. Dokumentasi
Dokumentasi keperawatan merupakan bukti pencatatan dan pelaporan yang dimiliki perawat dalam melakukan catatan perawatan yang berguna untuk kepentingan klien, perawat, dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan dengan dasar komunikasi yang akurat dan lengkap secara tertulis dengan tanggung jawab perawat. (Hidayat, 2002: 1)