AsKep Hiperbilirubinemia

A. Konsep Dasar

Hiperbilirubinemia adalah berlebihnya akumulasi bilirubin dalam darah (level normal 5 mg/dl pada bayi normal) yang mengakibatkan jaundice, warna kuning yang terlihat jelas pada kulit, mukosa, sklera dan urine.
(Doenges, Marilyn E., Maternal.1988)

Ikterus fisiologik adalah ikterus yang timbul pada hari kedua dan ketiga yang tidak mempunyai dasar patologis, kadarnya tidak melewati kadar yang membahayakan atau mempunyai potensi menjadi “kernicterus” dan tidak menyebabkan suatu morbiditas pada bayi.
(Doenges, Marilyn E., Maternal.1988)

Ikterus patologik adalah ikterus yang mempunyai dasar patologis atau kadar bilirubinnya mencapai suatu nilai yang disebut hiperbilirubin.


B. Patofisiologi

Kejadian yang sering ditemukan adalah apabila terdapat penambahan bebab bilirubin pada streptucocus hepar yang terlalu berlebihan. Hal ini dapat ditemukan bila terdapat peningkatan penghancuran eritrosit, polisitemia, memendeknya umur eritrosit janin/bayi, meningkatnya bilirubin dari sumber lain, atau terdapatnya peningkatan sirkulasi enterohepatik. Gangguan ambilan bilirubin plasma terjadi apabila kadar protein-Z dan protein-Y terikat oleh anion lain, misalnya pada bayi dengan asidosis atau dengan anoksia/hipoksia, ditentukan gangguan konjugasi hepar (defisiensi enzim glukuronii transferase) atau bayi menderita gangguan ekskresi, misalnya penderita hepatitis neonatal atau sumbatan saluran empedu intra/ekstra hepatika.
Pada derajat tertentu, bilirubin ini akan bersifat toksik dan merusakan jaringan otak. Toksisitas ini terutama ditemukan pada bilirubin indirek. Sifat indirek ini yang memungkinkan efek patologik pada sel otak apabila bilirubin tadi dapat menembus sawar darah otak. Kelainan yang terjadi pada otak ini disebut kernikterus atau ensefalopati biliaris. Mudah tidaknya bilirubin melalui sawar darah otak ternyata tidak hanya tergantung dari tingginya kadar bilirubin tetapi tergantung pula pada keadaan neonatus sendiri. Bilirubin indirek akan mudah melalui sawar darah otak apabila pada bayi terdapat keadaan imaturitas. Berat lahir rendah, hipoksia, hiperkarbia, hipoglikemia dan kelainan susunan saraf pusat yang karena trauma atau infeksi.


1. Etiologi
Penyebab ikterus pada bayi baru lahir dapat berdiri sendiri ataupun dapat disebabkan oleh beberapa faktor:

a). Produksi yang berlebihan
Hal ini melebihi kemampuannya bayi untuk mengeluarkannya, misal pada hemolisis yang meningkat pada inkompabilitas darah Rh, ABO, golongan darah lain, defisiensi enzim G-6-PADA, piruvat kinase, perdarahan tertutup dan sepsis.

b). Gangguan proses “uptake” dan konjugasi hepar
Gangguan ini dapat disebabkan oleh immturitas hepar, kurangnya substrat untuk konjugasi bilirubin, gangguan fungsi hepar, akibat asidosis, hipoksia dan infeksi atau tidak terdapatnya enzim glukoronil transferase (sindrom Criggler-Najjar) penyebab lain atau defisiensi protein Y dalam hepar yang berperan penting dalam “uptake” bilirubin ke sel hepar.

c). Gangguan transportasi
Bilirubin dalam darah terikat pada albumin kemudian diangkat ke hepar. Ikatan bilirubin dengan albumin dapat dipengaruhi oleh obat misalnya salisilat, dan sulfaforazole. Defisiensi albumin menyebabkan lebih banyak terdapat bilirubin indirek yang bebas dalam darah yang mudah melekat ke sel otak.

d). Gangguan dalam ekskresi
Gangguan ini dapat terjadi akibat obstruksi dalam hepar atau di luar hepar. Kelainan di luar hepar biasanya disebabkan oleh kelainan bawaan. Obstruksi dalam hepar biasanya akibat infeksi/kerusakan hepar oleh penyebab lain.

2. Manifestasi Klinis
a) Kulit tampak berwarna kuning terang sampai jingga (pada bayi dengan bilirubin indirek).
b) Anemia
c) Petekie
d) Perbesaran lien dan hepar
e) Perdarahan tertutup
f) Gangguan nafas
g) Gangguan sirkulasi
h) Gangguan saraf

3. Komplikasi
a) Bilirubin encephahalopathi
b) Kernikterus ; kerusakan neurologis ; cerebral palis, retardasi mental, hyperaktif, bicara lambat, tidak ada koordinat otot dan tangisan yangmelengking.
c) Asfiksia
d) Hipotermi
e) Hipoglikemi

C. Penatalaksanaan Medis
1. Tes Diagnostik
Berdasarkan pada penyebabnya, maka manejemen bayi dengan Hiperbilirubinemia diarahkan untuk mencegah anemia dan membatasi efek dari Hiperbilirubinemia.
Pengobatan mempunyai tujuan :
a) Menghilangkan Anemia
b) Menghilangkan Antibodi Maternal dan Eritrosit Tersensitisasi
c) Meningkatkan Badan Serum Albumin
d) Menurunkan Serum Bilirubin

2. Terapi
Metode therapi pada Hiperbilirubinemia meliputi : Fototerapi, Transfusi tukar, Antibiotik, Fenobarbital dan Therapi Obat.
a) Fototherapi dapat digunakan sendiri atau dikombinasi dengan Transfusi Pengganti untuk menurunkan Bilirubin. Memaparkan neonatus pada cahaya dengan intensitas yang tinggi ( a boun of fluorencent light bulbs or bulbs in the blue-light spectrum) akan menurunkan Bilirubin dalam kulit.
b) Transfusi tukar; apabila terkait dengan infeksi.
c) Fenobarbital; dapat mengekskresi bilirubin dalam hati dan memperbesar konjugasi.
d) Phenobarbital dapat menstimulasi hati untuk menghasilkan enzim yang meningkatkan konjugasi Bilirubin dan mengekresinya. Obat ini efektif baik diberikan pada ibu hamil untuk beberapa hari sampai beberapa minggu sebelum melahirkan. Penggunaan penobarbital pada post natal masih menjadi pertentangan karena efek sampingnya (letargi).
D. Pengkajian Keperawatan
1. Riwayat keluarga dan kehamilan:

- Orang tua atau saudara dengan neonatal jaundice atau penyakit lever
- Prenatal care

- DM pada ibu

- Infeksi seperti toxoplasmosis, spilis, hepatitis, rubela, sitomegalovirus dan herves yang mana ditransmisikan secara silang keplasenta selama kehamilan
- Penyalahgunaan obat pada orang tua
- Ibu dengan Rh negatif sedangkan ayah dengan Rh positif
- Riwayat transfusi Rh positif pada ibu Rh negatif
- Riwayat abortus dengan bayi Rh positif
- Obat-obatan selama kehamilan seperti sulfonamid, nitrofurantoin dan anti malaria
- Induksi oksitosin pada saat persalinan
- Penggunaan vakum ekstraksi
- Penggunaan phenobarbital pada ibu 1-2 bulan sebelum persalinan
2. Status bayi saat kelahiran:
- Prematuritas atau kecil masa kehamilan
- APGAR score yang mengindikasikan asfiksia
- Trauma dengan hematoma atau injuri
- Sepsis neonatus, adanya cairan yang berbau tidak sedap
- Hepatosplenomegali
3. Kardiovaskuler
- Edema general atau penurunan volume darah, mengakibatkan gagal jantung pada hidro fetalis
4. Gastrointestinal
- Oral feeding yang buruk
- Kehilangan berat badan sampai 5 % selama 24 jam yang disebabkan oleh rendahnya intake kalori
- Hepatosplenomegali
5. Integumen
- Jaundice selama 24 jam pertama (tipe patologis), setelah 24 jam pertama (Fisiologik tipe) atau setelah 1 bulan dengan diberikan ASI
- Kalor yang disebabkan oleh anemia yang terjadi karena hemolisis RBC
6. Neurologik
- Hipotoni
- Tremor, tidak adanya reflek moro dan reflek menghisap, reflek tendon yang minimal
- Iritabilitas, fleksi siku, kelemahan otot, opistotonis
- Kejang
7. Pulmonari
- Apnu, sianosis, dyspnea setelah kejadian kern ikterus
- Aspiksia, efusi pulmonal

E. Diagnosa Keperawatan
1. Resiko peningkatan kadar bilirubin dalam darah berhubungan dengan kondisi fisiologis/patologis
2. Resiko gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi berhubungan dengan malas menghisap
3. Resiko perubahan suhu Tubuh berhubungan dengan efek samping fototerapi
4. Resiko terjadi trauma persepsi sensori penglihatan berhubungan dengan efek samping fototerapi
5. Resiko terjadi gangguan integritas kulit berhubungan dengan efek samping
fototerapi
6. Kecemasan orang tua berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang tujuan, prosedur pemasangan dan efek samping fototerapi

F. Perencanaan Keperawatan
1. Resiko peningkatan kadar bilirubin dalam darah berhubungan dengan kondisi fisiologis/patologis
Tujuan/Kriteria
Tidak ada peningkatan hiperbilirubinemia

Rencana Tindakan
a.Monitor tanda-tanda vital
b.Monitor bilirubin serum
c.Monitor bila ada muntah, kaku otot atau tremor
d.Kolaborasi terapi dengan tim medis
e.Berikan minum ekstra
f.Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian fototerapi

2. Resiko gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi berhubungan dengan malas menghisap

Tujuan/Kriteria
Kebutuhan nutrisi terpenuhi

Rencana Tindakan
a.Berikan minum melalui sonde(ASI yang diperah atau PASI)
b.Lakukan oral hygiene dan olesi mulut dengan kapas basah
c.Monitor intake dan output
d.Monitor berat badan tiap hari
e.Observasi turgor dan membran mukosa

3. Resiko perubahan suhu Tubuh berhubungan dengan efek samping fototerapi
Tujuan/Kriteria:
Suhu tubuh tetap normal

Rencana Tindakan:
a.Monitor tanda-tanda vital tiap 4jam
b.Perhatikan suhu lingkungan dan gunakan isolasi
c.Berikan minum tambahan

4. Resiko terjadi trauma persepsi sensori penglihatan berhubungan dengan efek samping fototerapi

Tujuan/Kriteria:
Tidak terjadi gangguan pada retina pada masa perkembangan

Rencana Tindakan:
1.Kaji efek samping fototerapi
2.Letakkan bayi 45 cm dari sumber cahaya/lampu
3.Selama dilakukan fototerapi tutup mata dan genital dengan bahan yang tidak tembus cahaya
4.Monitor reflek mata dengan senter pada saat bayi diistirahatkan dan kontrol keadaan mata setiap 8 jam
5.Buka tutup mata bila diberi minum atau saat tidak dibawah sinar
6.Observasi dan catat penggunaan lampu

5. Resiko terjadi gangguan integritas kulit berhubungan dengan efek samping
fototerapi
Tujuan/Kriteria:
Selama dalam perawatan kulit bayi tidak mengalami gangguan integritas kulit

Rencana Tindakan:
a.Observasi keadaan keutuhan kulit dan warnanya
b.Bersihkan segera bila bayi buang air besar atau buang air kecil
c.Gunakan lotion pada daerah bokong
d.Jaga alat tenun dalam keadaan bersih dan kering
e.Lakukan alih baring dan pemijatan

6. Kecemasan orang tua berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang tujuan, prosedur pemasangan dan efek samping fototerapi
Tujuan/Kriteria:
Orang tua mengerti tujuan tujuan, prosedur dan efek samping fototerapi

Rencana Tindakan:
1.Beri penyuluhan pada orang tua tentang tujuan, prosedur dan efek samping fototerapi
2.Berikan support mental
3.Libatkan orang tua dalam prosedur fototerapi


G. Pelaksanaan/implementasi
1. Pengertian
Implementasi adalah langkah keempat dalam tahapan proses keperawatan dengan melaksanakan berbagai strategi keperawatan /tindakan keperawatan yang telah direncanakan.
(A. Aziz Alimul Hidayah, 2004)


a. Tahap Pelaksanaan
1) Uraian persiapan meliputi :
a) Review tindakan keperawatan yang diidentifikasi pada tahap perencanaan.
Dalam melaksanakan tindakan keperawatan, kriteria yang harus dipenuhi yaitu sesuai kondisi klien, digunakan untuk menciptakan lingkungan yang terapeutik dan aman, penggunaan sarana dan prasarana yang memadai.
(1) Menganalisa pengetahuan atau keterampilan yang diperlukan. Perawat harus mengidentifikasi tingkat pengetahuan dan tipe yang diperlukan untuk tindakan keperawatan. Hal ini akan menentukan siapa orang yang terdekat untuk melakukan tindakan.
(2) Mengetahui komplikasi atau akibat dari tindakan keperawatan yang dilakukan. Prosedur tindakan keperawatan mungkin berakibat terjadinya resiko tinggi kepada klien. Perawat harus menyadari kemungkinan timbulnya komplikasi sehubungan dengan tindakan keperawatan yang akan dilaksanakan. Keadaan yang demikian ini memungkinkan perawat untuk melakukan pencegahan dan mengurangi resiko yang timbul.
(3) Menentukan dan mempersiapkan peralatan yang diperlukan dalam implementasi. Dalam mempersiapkan tindakan keperawatan, hal-hal yang berhubungan dengan tujuan harus dipertimbangkan yaitu waktu, tenaga dan alat.
(4) Mempersiapkan lingkungan yang kondusif sesuai dengan tindakan yang dilakukan. Keberhasilan suatu tindakan keperawatan sangat ditentukan oleh perasaan klien aman dan nyaman. Lingkungan yang nyaman mencakup komponen fisik dan psikologi.

b) Tindakan keperawatan dibedakan atas:
(1) Independen atau mandiri Yaitu status kegiatan yang dilaksanakan oleh perawat tanpa petunjuk dan perintah dari dokter atau tenaga kesehatan lainnya.

(2) Interdependen atau kolaborasi Yaitu status kegiatan yang memerlukan status kerjasama dengan tenaga kesehatan lainnya, misalnya ahli gizi, fisioterapi, dokter dan sebagainya.

2) Pendokumentasian
Pada tahap pendokumentasian hal yang harus dicatat adalah tindakan yang telah dilakukan, waktu, tanggal, jam dan paraf perawat yang melakukan.


H. Evaluasi
a. Pengertian
Evaluasi ialah langkah terakhir dari proses keperawatan dengan cara melakukan identifikasi sejauh mana tujuan dari pada keperawatan tercapai atau tidak.

b. Proses Evaluasi
1) Evaluasi Formatif
Menyatakan evaluasi yang dilakukan pada saat memberikan intervensi.

2) Evaluasi Sumatif
Merupakan rekapitulasi dari hasil observasi dan analisis status pasien pada waktu tertentu berdasarkan tujuan yang direncanakan pada tahap perencanaan.

c. Pendokumentasian
Merupakan pencatatan dari proses keperawatan setelah implementasi atau tindakan keperawatan, disini dapat diketahui apakah tujuan dari keperawatan tercapai atau tidak. Evaluasi dan catat dalam bentuk SOAP dimana:
S : Merupakan respon subjektif klien terhadap tindakan keperawatan yang telah dilakukan dan berupa kalimat pernyataan klien dan keluarga.
O : Respon objektif klien terhadap tindakan keperawatan yang telah dilakukan berdasarkan pengamatan/observasi klien.
A : Merupakan hasil analisa ulang dari data subjektif dan data objektif dimana masih/tetap muncul masalah baru.
P :Merupakan planning/perencanaan atau tindakan berdasarkan hasil analisa.




Daftar Pustaka

Bobak and Jansen (1984), Etential of Nursing. St. Louis : The CV Mosby Company
Doenges, Marilyn E., Maternal/Newborn Care Plans : Guidelines for Client Care, F.A. Davis Company, Philadelphia, 1988
Markum, A.H., Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak, Jilid I, Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta, 1991
Wong, Donna L., Wong & Whaley’s Clinical Manual of Pediatric Nursing, Fourth Edition, Mosby-Year Book Inc., St. Louis Missouri, 1990